목포센터 집단상담 프로그램 신청서
1. 의뢰자
의뢰자 (담당자)					직위				연락처
2. 대상
학생	학년					반	번호		이름:			외 명
3. 희망일시 및 장소
희망 일시	주 ( 1 )회, ( )요일
	20 년 월 일 요일 ( ~ )시
희망 장소	학교상담실( ), 목포Wee센터( )
4. 프로그램 (해당되는 영역에 O표)
가. 대인관계 증진		( )	나. 자존감 향상					( )		다. 자기이해 증진			( )
라. 학교폭력 예방		( )	마. 기타					( )
5. 기타 바라는 말씀 (특이사항)
상기와 같은 사유로 귀 기관의 프로그램을 의뢰하며, 내담자의 인적사항, 상담영역 및 상담내용에 필요한 관련 정보를 제공하는 데 동의합니다. 20 년 월 일 0 0 학교장
전라남도목포교육지원청 Wee센터장 귀하
* 모든 상담 신청은 개인정보 보호를 위하여 보안결재하여 공문 신청 /문의전화 : 061) 280-6491~8